Pengkajian Awal Medis

Formulir Pengkajian Awal Medis

1.  Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis.
2. Surat Edaran Dirjen Yanmed RI Nomor HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis.
3. Kumpulan Buku-buku Rekam Medis & Manajemen informasi kesehatan.

Daftar Formulir Rekam Medis 

Berikut adalah daftar list beberapa contoh dokumen Formulir Rekam Medis yang bisa digunakan disetiap Rumah Sakit:

NO	NAMA FORMULIR
A	IGD
1	Ringkasan Masuk Dan Keluar
2	Formulir Gawat Darurat MEDIS
3	Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
4	Pengantar Rawat Inap
B	MEDIS
1	Pengkajian awal medis
2	Pengkajian awal medis Obsterik
3	Pengkajian awal medis THT
4	Pengkajian awal medis Mata
5	Pengkajian awal medis Anak
6	Pengkajian awal medis Neonatology Bayi Sakit
7	Pengkajian awal medis Kulit dan Kelamin
8	Pengkajian awal medis Paru
9	Pengkajian awal medis Neurologi
10	Daftar obat
11	Resume medis
12	Surat keterangan sebab kematian
13	Surat pernyataan DPJP
C	PENUNJANG MEDIS
D	ASUHAN KEPERAWATAN
1	Pengkajian awal keperawatan rawat inap
2	Pengkajian awal keperawatan rawat inap PERINATOLOGI
3	Pengkajian awal keperawatan rawat inap Anak
4	Pengkajian resiko jatuh dewasa (skala morse)
5	Pengkajian resiko jatuh anak ( skala humpty dumpty)
6	Pengkajian resiko jatuh Geriatri (skala OMSS)
7	Pengkajian status nyeri
8	Pengkajian status fungsional (skala Barthel Index)
9	Pengkajian resiko dekubitus (skala Norton)
10	Perencanaan pulang pasien
11	Formulir valuasi harian/ catatan observasi
12	Implementasi dan evaluasi keperawatan
13	Formulir pemberian obat
14	Formulir SBAR
15	Formulir surveilans PPI A1 dan A2
E	TERINTEGRASI
1	Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
2	Formulir edukasi pasien dan keluarga
3	Formulir rekonsiliasi obat
4	Lembar konsultasi
5	Formulir komunikasi via telepon (TBaK)
F	INFORMED CONCENT/ PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
1	Persetujuan umum/ General concent
2	Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed-concent)
3	Persetujuan/penolakan transfusi darah (informed-concent)
4	Formulir pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
5	Surat pernyataan meninggalkan perawatan
6	Formulir permintaan pelayanan kerohanian
7	Formulir permintaan privasi dan keamanan
8	Pengkajian pasien kondisi terminal
G	GIZI
1	Pengkajian dan asuhan gizi anak
2	Pengkajian dan asuhan gizi dewasa
H	TINDAKAN OPERASI DAN ANASTESI
1	Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed-concent) anastesi UMUM
2	Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed-concent) anastesi SPINAL
3	Pengkajian pra anastesi dan sedasi
4	Catatan anastesi
5	Ceklis kesiapan anastesi
6	Edukasi Anastesi
7	Pengkajian keperawatan pra operasi
8	Penandaan daerah operasi (site marking)
9	Ceklist keselamatan pasien operasi
10	Laporan operasi
11	Catatan perioperatif intra dan pasca operasi
I	DARAH
1	Permintaan darah
2	Pengawasan transfusi darah
J	HEMODIALISA
1	Data umum pasien HD
2	Catatan medis pasien HD
3	Malnutrition Inflammation score (MIS ) HD
4	Pemakaian obat-obatan dan tindakan khusus HD
5	Data hasil lab pasien HD
6	Data berat badan kering pasien HD
7	Persetujuan/ penolakan  tindakan hemodialisis
8	Status harian Hemodialisa
9	Hasil pemeriksaan EKG pasien HD
10	Persetujuan/ penolakan  tindakan Akses femoralis
11	Persetujuan Per Tindakan
K	PEMANTAUAN KHUSUS
1	Monitoring 24 jam Ruang Intensive (ICU)
2	Monitoring 24 jam Ruang Intensive Neonatus (NICU)
3	Monitoring 24 jam Ruang Intensive Pediatrik (PICU)
4	Daftar Kontrol Istimewa setiap 15 menit
5	Pengawasan Khusus Perinatologi
6	Formulir pemantauan khusus selama rujukan
L	TRANSFER PASIEN
1	Formulir transfer antar ruang
2	Formulir transfer antar rumah sakit/ rujukan
M	POLIKLINIK
1	Pengkajian rawat jalan
2	Catatan poliklinik
3	Odontogram klinik